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近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫(yī)療管理模式在我國(guó)醫(yī)院管理中得到很大的推廣，它是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書(shū)寫(xiě)已成為醫(yī)院管理人員最關(guān)心的問(wèn)題之一。
臨床路徑的病歷書(shū)寫(xiě)是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑病歷書(shū)寫(xiě)而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑病歷書(shū)寫(xiě)即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用不同的病歷書(shū)寫(xiě)方案。采用臨床路徑的病歷書(shū)寫(xiě)方法后，可以避免在傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。
臨床路徑病歷書(shū)寫(xiě)是通過(guò)設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果、病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問(wèn)題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，它規(guī)范了醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。病歷記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。而醫(yī)療病歷是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療病歷就是會(huì)起到很大的作用。國(guó)家衛(wèi)生部根據(jù)實(shí)際需要，制定了全國(guó)統(tǒng)一的病歷格式，各省的衛(wèi)生廳又做了一些細(xì)則的補(bǔ)充，具體方案落實(shí)的醫(yī)院，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面提高臨床徑病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
首先是增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任感——在醫(yī)院中有少數(shù)的醫(yī)生認(rèn)為只要把手術(shù)做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書(shū)寫(xiě)好壞不是很重要，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)抱有敷衍應(yīng)付、草草了事的態(tài)度。主要以手術(shù)科室為主，大多數(shù)醫(yī)師存在著重臨床輕病歷書(shū)寫(xiě)的思想，把病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任推給實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生，只負(fù)責(zé)簽名不做任何修改。產(chǎn)生這個(gè)問(wèn)題的主要原因是科室主任對(duì)病歷的質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真簽審，盲目簽字，甚至?xí)写炞趾湍M簽字的現(xiàn)象發(fā)生。因此，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷管理規(guī)范》對(duì)醫(yī)師進(jìn)行管理，醫(yī)師本身也應(yīng)該增強(qiáng)對(duì)新規(guī)定內(nèi)容的了解，從根本上認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)的重要性。
其次，應(yīng)做好醫(yī)師上崗前的培訓(xùn)——要對(duì)新分配來(lái)的住院醫(yī)師、實(shí)行生、進(jìn)修生做好上崗之前的培訓(xùn)工作，要求其認(rèn)真學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，并學(xué)習(xí)臨床病歷的書(shū)寫(xiě)模式和要求。主要的部分是病歷的首頁(yè)正確填寫(xiě)及其他記錄的填寫(xiě)，其中包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中要把握住具體的要求和注意事項(xiàng)，經(jīng)過(guò)考核合格者方可上崗，同時(shí)，還要加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，基本技能的掌握，不斷提升文字表達(dá)能力，以達(dá)到增強(qiáng)臨床病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
再者，需依法書(shū)寫(xiě)臨床病歷——臨床病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要包括文字、符號(hào)、切片、圖表、影像等資料，是醫(yī)療事故中的重要的認(rèn)定依據(jù)，法院會(huì)根據(jù)醫(yī)療病歷來(lái)推斷醫(yī)療事故及醫(yī)療事故中的責(zé)任落實(shí)。隨著我國(guó)法制制度的不斷健全，人民群眾對(duì)自我保護(hù)的法律意識(shí)也逐漸增加，對(duì)健康的重視和醫(yī)療效果的期望也越來(lái)越高。真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的病歷對(duì)病人的病情確診和采取及時(shí)的治療措施起到了關(guān)鍵性的作用。
另外，還要建立臨床路徑管理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理機(jī)制——國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容，并以此作為病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范各醫(yī)院做法，對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病歷書(shū)寫(xiě)和醫(yī)療文書(shū)管理提出明確要求，從而使病歷書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范。同時(shí)，在現(xiàn)有臨床病歷書(shū)寫(xiě)制度中增強(qiáng)路徑圖表地位、作用做出相應(yīng)規(guī)定。
綜上所述，提高臨床路徑病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量已經(jīng)成為我院三甲規(guī)劃必然和重要的選擇。（醫(yī)療質(zhì)控部 尹璇）
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