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病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研等彌足珍貴和不可或缺的重要資料；是綜合評價醫(yī)療機構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水準的重要根據(jù)；是醫(yī)療事故鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定、醫(yī)療保險理賠等的有力依據(jù)，在法律認定中起到舉足輕重的作用。病歷質(zhì)量包含病歷管理質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。
病歷管理包括病歷的收集、整理、編碼、供應(yīng)、完善、復(fù)印、歸檔等內(nèi)容。而管理質(zhì)量是對病歷管理專業(yè)人員所進行的上述各個環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的要求，反映病歷信息管理水平。
而病歷書寫則反映了醫(yī)務(wù)人員人文修養(yǎng)、專業(yè)技能和醫(yī)療整體水平。它關(guān)乎到患者的切身利益；關(guān)乎到醫(yī)院的整體利益；關(guān)乎到醫(yī)患和諧。因此，抓病歷書寫質(zhì)量管理至關(guān)重要，不可懈怠。
首先要做到明確對象，堅持學(xué)習(xí)。培訓(xùn)長效機制：
一是加強臨床醫(yī)師的培訓(xùn)。定期由病歷委員會為在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》等，采取理論講解與案例分析相結(jié)合；老師主講與學(xué)員點題相結(jié)合；培訓(xùn)考核與環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控相結(jié)合的方式，對臨床醫(yī)師定期進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣，掌握病歷書寫方法與內(nèi)涵，培養(yǎng)質(zhì)量意識和責(zé)任意識。
二是派優(yōu)秀的質(zhì)控人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)深造。學(xué)習(xí)引進先進經(jīng)驗和先進方法，不斷補充自己的專業(yè)知識，對《病歷書寫規(guī)范》反復(fù)學(xué)習(xí)的同時，還要學(xué)習(xí)更多的臨床醫(yī)學(xué)知識，不斷更新知識，掌握病歷書寫規(guī)范的最新動向，從而提高病歷書寫質(zhì)量。
三是狠抓崗前醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。進入臨床工作的畢業(yè)生是臨床書寫病歷的生力軍，有計劃地安排病歷書寫和管理的理論與實踐教學(xué)。理論教學(xué)不得少于八學(xué)時，實踐教學(xué)不可少于兩個月，使其掌握統(tǒng)一的病歷書寫格式和技巧，了解病歷書寫中容易出現(xiàn)的缺陷以及病歷書寫的具體要求。實習(xí)結(jié)束，經(jīng)過相關(guān)部門考核通過后，方可進入臨床工作。
其次是要關(guān)口前移，落實病歷三級質(zhì)控機制。一是臨床科室自行掌控?？浦魅螌Σv的重視程度直接影響到科室的病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，所以科主任起到具有監(jiān)督把關(guān)、實時監(jiān)控和表率的作用。在每份病歷出科前必須經(jīng)住院醫(yī)師自查，質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，科主任審核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保不合格病歷不出臨床科室。二是相關(guān)主管部門聯(lián)控。環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場檢查和控制，可及時發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病歷缺陷的發(fā)生。由醫(yī)務(wù)科、病歷室、護理部等部門定期到各臨床科室抽查運行病歷，重點檢查各項內(nèi)容書寫是否及時、規(guī)范，加強運行病歷的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中。三是病歷室對終末病歷終控。按照病歷書寫規(guī)范，病歷室質(zhì)控人員對每一份終末病歷的格式和內(nèi)涵進行全面質(zhì)控。對病歷存在的缺陷，每月及時考評、總結(jié)、反饋。終末病歷書寫質(zhì)量與綜合目標管理相掛鉤。
此外，還應(yīng)獎優(yōu)罰劣，建立病歷書寫激勵機制。一是定期開展病歷展評。每季度組織全院科主任、護士長，采用多媒體方式，對優(yōu)秀病歷和問題病歷進行播放點評，對優(yōu)秀病歷給予表揚；對典型問題病歷進行通報。二是開展病歷質(zhì)量內(nèi)涵評比活動。采取醫(yī)師自行推薦，科室把關(guān)，專家評審辦法，由專家對科室推薦的病歷現(xiàn)場進行量化評比，評出優(yōu)秀病歷，激發(fā)了醫(yī)師參與病歷質(zhì)量評比的主動意識。三是開展年終病歷評比活動。根據(jù)月評比結(jié)果，進行綜合匯總，評選出年度病案書寫先進個人和先進集體，并在全院年度表彰大會上給予精神獎勵和物資獎勵，從而極大地調(diào)動了全院醫(yī)生書寫高質(zhì)量、高標準病歷的積極性。（醫(yī)療質(zhì)控部 尹璇）
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