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作為我科病歷質(zhì)控的重點，死亡病歷書寫質(zhì)量一直是我科關(guān)注的重心之一，為提高死亡病歷書寫質(zhì)量，我院定期挑選存在問題較多、錯誤典型的病歷開展現(xiàn)場點評，2017年3月29日下午15:30-17:30，我科挑選了兩份腫瘤科的死亡病歷在東院區(qū)腫瘤科辦公室進行點評，并邀請內(nèi)分泌、心內(nèi)、營養(yǎng)、急診?？聘吣曩Y主治以上級別醫(yī)師組成專家組對其進行點評工作。
會議要求管床醫(yī)師、責(zé)任科室與專家組成員在活動開始前先熟悉病歷內(nèi)容，責(zé)任科室科內(nèi)先自行討論，并總結(jié)病歷書寫及診療活動中存在的問題，做好自查工作，發(fā)現(xiàn)自身不足，并提交自查表格。會議上，先由責(zé)任科室講述從急診到住院的過程中自查發(fā)現(xiàn)的不足；隨后，專家組成員就“溝通、責(zé)任心、診療水平、病情觀察”等幾個方面作重點點評；同時，病案室陳新來主管針對目前主要診斷選擇不恰當(dāng)?shù)膯栴}，就疾病編碼的選擇對主要診斷選擇的原則進行解析。會議上當(dāng)場做好記錄，對存在問題較多科室在會后發(fā)“整改通知書”，并要求科內(nèi)限期內(nèi)針對主要問題進行討論及制定改進措施；最后，由我科丘永明主管對整個會議做總結(jié)發(fā)言，并針對與會人員進行考勤管理。
丘永明主管強調(diào)，醫(yī)療文書為法律文書，上面的內(nèi)容具有法律效力，往往是各種醫(yī)療糾紛的著眼點，各位醫(yī)生應(yīng)重視病歷書寫、尤其是死亡、疑難、危重病歷的書寫，同時指出正確選擇主要診斷非常重要，各位醫(yī)生應(yīng)對主要診斷選擇予以重視。(質(zhì)控科 尹璇)
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