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2017年4月28日下午16時，惠州市第三人民醫(yī)院邀請了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計科主任、廣東省DRG管理中心標(biāo)準(zhǔn)代碼組組長、廣東省病案專業(yè)委員會副主任委員熊鶯病案信息技術(shù)熊鶯主任醫(yī)師為醫(yī)院醫(yī)生授課，講授DRGs管理下的病案首頁規(guī)范填寫的要求。
首先，熊鶯主任以其醫(yī)院2015年DRGs住院服務(wù)績效評價結(jié)果為例，講述了DGRs評價的三大類指標(biāo)，即能力指標(biāo)、效率指標(biāo)及安全指標(biāo)，并強調(diào)病案首頁主要診斷的選擇正確與否，直接關(guān)系著能力指標(biāo)的權(quán)重高低，從而直接影響到對醫(yī)院的服務(wù)能力評價及社保付費金額高低。所以，病案首頁的填寫質(zhì)量對病種檢索、DRGs評價起著至關(guān)重要的意義。
其次，熊鶯主任指出病案首頁的主要診斷應(yīng)為本次住院對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的診斷，一般是患者本次住院的理由，包括疾病、損傷、中毒、體征、異常發(fā)現(xiàn)或者其他影響健康狀態(tài)的因素，并解釋了主要診斷選擇的幾點原則：
1）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷；
2）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷；
3）以疑似診斷入院,出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷；
4）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷；
5）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷；
6）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。
同時，關(guān)于“....術(shù)后診斷”的填寫，熊鶯主任提出：本次住院期間的手術(shù)操作，不需要在其他診斷欄填寫；既往重大手術(shù)、植入手術(shù)術(shù)后狀態(tài)須在其他診斷處填寫；因手術(shù)后情況再次住院的，診斷應(yīng)體現(xiàn)主要治療的疾病或再次住院的目的。
目前，病案首頁主要診斷的選擇一直是我院病案管理工作的一大難題，通過熊鶯主任的耐心講授，使得我院臨床醫(yī)生對病案首頁主要診斷選擇有了一定的認識，也使我們病案管理人員對病案首頁診斷的選擇原則掌握了解更加清晰，對提高我院病案管理的編碼水平起到了很大的幫助。(質(zhì)控科 尹璇)
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