近日，惠州市第三人民醫(yī)院心血管醫(yī)學中心傳來喜訊：由心血管內(nèi)科、心胸外科、麻醉科、導管室等多科室合作下，成功實施了惠州市首例主動脈夾層介入雜交手術，使患者成功脫離生命危險，并順利康復出院！
壯年漢子，突感胸口爆裂
2017年8月3號，43歲壯漢陳先生在工地干活時突發(fā)胸痛劇烈，感覺胸口要爆炸，立即被工友送到惠州三院急診醫(yī)學中心。接診醫(yī)生立即送患者行了全動脈CTA檢查。結果顯示，陳先生靠近主動脈弓部有一個巨大瘤體，要命的是瘤體的內(nèi)膜已經(jīng)被撕裂開了一個口子，這就是醫(yī)界所說的“旋風殺手”——主動脈夾層！前來會診的心內(nèi)科廖火城主治醫(yī)師說：“這類病人通常九死一生，不做治療的話，死亡率極高！更糟糕的是，病人還出現(xiàn)了胸腔積液，意味著病情更兇險，生命危在旦夕，必須盡早做手術！
患者術前CTA圖片
齊聚多學科，共商治療方案
基于患者病情的復雜性，惠州三院副院長、心血管醫(yī)學中心肖純博士召集了醫(yī)務科、心內(nèi)科、心胸外科、影像科、麻醉科等多個科室專家會診討論。該患者較一般B型夾層有所不同，有三個難點：第一夾層的破口剛好位于主動脈弓且緊挨左鎖骨下動脈，大大限制了支架的鉚釘區(qū)；第二主動脈弓極為陡峭，將給支架通過造成極大的困難；第三左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間幾乎無間隙存在，給支架定位帶來風險。
按照傳統(tǒng)的手術方案，患者可以在開胸條件下行血管置換術以及左頸總和左鎖骨下動脈重建術，但該手術風險高，創(chuàng)傷大，花費巨大，一般患者難以接受。而近幾年來非常流行的主動脈腔內(nèi)隔絕術雖然創(chuàng)傷小，見效快，但因夾層破裂口位置特殊，如行該手術，為獲得充分的鉚釘區(qū)，術中必須封堵左側鎖骨下動脈?？上У氖牵颊叩淖笞祫用}優(yōu)勢明顯，封堵后極有可能出現(xiàn)大腦后循環(huán)缺血以及左上肢供血不足等情況，將嚴重影響日后的生活質(zhì)量以及降低抵抗中風的能力。同時，也有因主動脈弓陡峭造成支架難以通過以及術中誤封左頸總的風險?！盁焽琛敝Ъ芗夹g雖然可以有效解決近端鉚釘區(qū)不足的問題，但容易出現(xiàn)支架近端內(nèi)漏，一旦出現(xiàn)，后果不堪設想！
綜合手術風險以及患者的實際情況，最后達成共識：實施主動脈夾層雜交手術！也就是先由心胸外科通過人工血管進行雙側腋腋動脈“搭橋”，解決患者左椎動脈和左上肢的供血問題，同時結扎左鎖骨下動脈，為心內(nèi)科支架植入留足充分的鉚釘區(qū)；最后由心內(nèi)科進行腔內(nèi)隔絕術，術中支架封堵左鎖骨下動脈，徹底隔絕動脈瘤及夾層破口！
術前多學科討論
驚心動魄 雜交手術順利進行
手術方案確定后，于2017年8月7日如期進行。在麻醉科主任龍宏杰主任對患者實施恰到好處的麻醉后，心胸外科鐘衛(wèi)權主任和張陽春副主任醫(yī)師在陳先生的胸頸部開了2個5厘米大小切口，在顯微鏡下精心吻合人工血管橋在兩端腋動脈的接口處，人工血管通過皮下隧道，天衣無縫的搭起了一條人工血管橋，為心內(nèi)科支架置入“開路”，手術獲得成功！
緊接著，患者在全麻下立即被轉(zhuǎn)送到早已“嚴陣以待”的DSA室。在DSA室護理醫(yī)技人員的精心配合下，由心血管內(nèi)科鐘思干主任醫(yī)師、廖火城主治醫(yī)師、劉建平主治醫(yī)師進行支架植入術。先在患者右側大腿股總動脈處穿刺，通過黃豆大小的穿刺口，預埋縫合器、置入鞘管、導絲置入、導管置入、造影、定位、標記，整個過程如行云流水、一氣呵成，然重頭戲還在后面。
由于患者主動脈弓極為陡峭，隨時面臨支架通過不了弓的風險；幸運的是，大動脈支架在幾個旋轉(zhuǎn)后，終于順利的通過了主動脈弓越過左鎖骨下動脈到達左頸總動脈。此外，由于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間幾乎無間隙存在，此時支架的定位極為重要，稍有不慎，支架會把左頸總動脈覆蓋，患者就會立即面臨中風！所有人都屏住了呼吸，只見支架在起搏條件下逐節(jié)有序的釋放，最后復查造影，破口未見明顯內(nèi)漏！左頸總動脈開口也未受累！大支架成功隔絕了動脈瘤和夾層破口！終于，經(jīng)過內(nèi)外科6個多小時的聯(lián)合作戰(zhàn)，惠州市首例主動脈夾層雜交手術大獲成功！
心胸外科正在行左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術
心內(nèi)科正在進行大動脈支架植入術
醫(yī)護悉心照顧 患者順利康復
2個5厘米的胸頸部小切口，以及1個黃豆大小的大腿穿刺口便解決了傳統(tǒng)手術需開胸開腹80多厘米才能完成的難題！陳先生的險情順利解除！
術后，患者便轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護室（CCU）進行監(jiān)護治療。心臟重癥監(jiān)護室劉凌主任多次組織相關?？疲嘈胖朴喍嗵追桨?；另外，黃好英護士長針對患者的特殊情況，也多次組織科里護士，精心制訂了一系列的護理方案。
在CCU全體醫(yī)護人員的悉心照顧下，患者當晚便拔除了氣管插管；術后第一天，患者就能自主進食；術后第三天，患者轉(zhuǎn)出了CCU；術后不到1周，患者便能下床走路、散步。中間患者雖經(jīng)歷了聲音嘶啞、胸部切口裂開等插曲，但最終順利解決，目前已順利康復出院！
打造專業(yè)團隊 造?；葜莼颊?/span>
惠州市三院心血管醫(yī)學中心心內(nèi)科已有多年介入治療主動脈夾層及主動脈瘤的經(jīng)驗。近年來，肖純副院長高度重視主動脈疾病及外周血管疾病的介入項目發(fā)展，專門派技術骨干廖火城醫(yī)生到廣東省人民醫(yī)院進修學習，學成歸來后又專門組建了大血管及外周血管介入團隊。自2016年來，目前已獨立完成30余例主動脈疾病（包括主動脈夾層，胸主動脈瘤、腹主動脈瘤）的介入治療以及50余例外周血管介入治療（包括下肢動脈、鎖骨下動脈等）。
另外，中心的另一成員心胸外科也有豐富的心臟手術經(jīng)驗，包括瓣膜置換術及冠脈搭橋術。而本次主動脈夾層雜交手術的成功，將極大的擴寬心胸外科的領域，為主動脈夾層的腔內(nèi)隔絕治療保駕護航！
惠州三院心血管醫(yī)學中心通過多科聯(lián)合，成功實施雜交手術，最大程度降低手術危險性和術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者創(chuàng)傷最小化，對搶救復雜主動脈夾層患者具有重要意義！另外，雜交手術的順利實施，將進一步提高惠州三院，乃至我市復雜主動脈夾層的診療水平，使得絕大部分該類患者不再需冒著轉(zhuǎn)運途中的風險到廣州求醫(yī)！ （心血管內(nèi)科 葉玲 廖火城）
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