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一位27歲的小伙子，走路時(shí)不慎被大貨車(chē)撞傷，病情危重，由惠東某醫(yī)院轉(zhuǎn)入惠州市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)惠州三院）進(jìn)行緊急救治。入院時(shí)，患者血壓70/50mmhg，心率130次/分，血紅蛋白濃度32g/L，呈現(xiàn)血壓低，心率快，重度貧血表現(xiàn)，如不及時(shí)救治，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)！
由于暴力的猛烈撞擊，患者全身多處遭受創(chuàng)傷，診斷為：
1.創(chuàng)傷性失血性休克（失代償期）
2.骨盆多發(fā)骨折（Tile分型C2）：左側(cè)骶骨骨折、右側(cè)髂骨翼、恥骨上下支骨折；
3.左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折；
4.左肩胛骨骨折；
5.左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；
6.右尺橈骨開(kāi)放性粉碎性骨折；
7.顱腦損傷；
8.胸部外傷。
當(dāng)前，救治的當(dāng)務(wù)之急是控制出血，而造成出血的主要原因是骨盆多發(fā)骨折。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重骨盆骨折休克發(fā)生率高達(dá)30%以上，甚至達(dá)60%，死亡率高達(dá)25%-39%。
入院后，給予了患者緊急處理，待病情穩(wěn)定再實(shí)施手術(shù)治療。
1.擴(kuò)容、補(bǔ)充血容量糾正休克同時(shí)積極備血；
2.留置尿管，觀察是否出現(xiàn)血性尿液；
3.骨科處理，床單捆扎固定骨盆，雙下肢輕度屈曲、內(nèi)旋捆綁固定，控制骨盆容積。右前臂傷口清創(chuàng)縫合，雙上肢石膏制動(dòng)；
4.送ICU監(jiān)護(hù)治療。
在ICU治療1周后，患者的病情暫且穩(wěn)定。考慮到骨盆骨折的黃金手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后2周內(nèi)，遂轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科進(jìn)一步處理。轉(zhuǎn)入后，創(chuàng)傷骨科黃東永主任積極組織科內(nèi)討論，決定分期進(jìn)行手術(shù)，先處理骨盆骨折，再處理四肢骨折。
骨盆多發(fā)骨折考慮骨盆前、后環(huán)均為不穩(wěn)定，既有前后暴力損傷，也有垂直暴力損傷，手術(shù)指證明確。醫(yī)生經(jīng)綜合考慮，決定以控制再次損傷為主，采用左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)行閉合空心螺釘固定，右側(cè)髂骨翼及恥骨上支骨折行腹直肌外側(cè)入路行骨折固定，以一個(gè)小切口解決大半骨盆環(huán)的復(fù)位固定。
然而，骨盆骨折手術(shù)因出血多、手術(shù)顯露困難、骨折復(fù)位困難、對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高等特點(diǎn)，一直被視為創(chuàng)傷骨科的高難度手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生必須充分了解骨盆后方的解剖及變異情況，熟悉骨盆骨折移位的三維圖像，根據(jù)X線平片和CT片確定骶椎解剖是否正常，并具備完成骨折閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位的能力。
這項(xiàng)手術(shù)具體的難點(diǎn)體現(xiàn)在以下方面：
閉合骶髂螺釘固定：骶髂螺釘?shù)奈恢梅浅ｊP(guān)鍵，也是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。術(shù)中必須反復(fù)行骨盆前后位、出口位、入口位平片透視，確定螺釘置入點(diǎn)，必須沿著S1椎弓根側(cè)塊進(jìn)入，保持其路徑完全在骨頭內(nèi)。因S1前緣有盆腔臟器、髂內(nèi)血管，后緣有馬尾神經(jīng)，因此螺釘必須保證準(zhǔn)確無(wú)誤地在S1椎體骨內(nèi)。
腹直肌外側(cè)入路：腹直肌外側(cè)入路結(jié)構(gòu)復(fù)雜，較其他傳統(tǒng)入路操作難度大，但其具有切口小、創(chuàng)傷小、顯露充分、術(shù)中出血少等特點(diǎn)，且能在小切口下顯露骨盆3個(gè)窗口同時(shí)處理2/3骨盆環(huán)，從而達(dá)到“小切口大手術(shù)”的效果！
手術(shù)如期進(jìn)行，在黃東永醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的共同努力下，骨盆骨折骶髂螺釘內(nèi)固定及腹直肌外側(cè)入路處理復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)順利完成，標(biāo)志著惠州三院骨科醫(yī)學(xué)中心對(duì)復(fù)雜骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)又邁進(jìn)了一大步。
手術(shù)中
術(shù)后，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)副損傷出現(xiàn)。一期骨盆骨折手術(shù)后1周，患者再次進(jìn)行了二期四肢骨折重建手術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，獲得了良好的治療效果，目前正在積極的康復(fù)當(dāng)中。
術(shù)后影像檢查，骨盆骨折端完全吻合
骨盆骨折多為強(qiáng)大的外力所致，包括機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞，高處墜落傷，擠壓傷等。由于骨結(jié)構(gòu)堅(jiān)固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折的病死率較高。
人群中的骨盆骨折發(fā)生率大約為20/10萬(wàn)～37/10萬(wàn)，約占所有骨折的0.3%～6%。未合并軟組織或內(nèi)臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為31.1%。由車(chē)禍引起骨盆骨折往往附帶腹膜后血腫、尿道或膀胱損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷或失血性休克死亡。近年來(lái)，在黃東永主任的帶領(lǐng)下，惠州三院創(chuàng)傷骨科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)勇于創(chuàng)新、積極探索，在治療各類(lèi)型的骨盆骨折上取得了不錯(cuò)的臨床效果！
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