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眾所周知，病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、進(jìn)行檢查、診斷和治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，是診治患者過(guò)程中的書(shū)面憑證，是在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理過(guò)程中的重要證據(jù)。
隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的維權(quán)意識(shí)及對(duì)健康需求的標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，醫(yī)療糾紛亦日漸增多。僅僅是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療糾紛中處于被動(dòng)的現(xiàn)象并不罕見(jiàn)。
首先，現(xiàn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單是一個(gè)比較普遍的問(wèn)題?，F(xiàn)病史是病史中的主體部分．它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)?；颊叩结t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，首診醫(yī)師是患者第一個(gè)接觸的醫(yī)師。通過(guò)對(duì)患者的問(wèn)診等手段書(shū)寫(xiě)病歷，將患者就醫(yī)的原因、病情演變的過(guò)程，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的記錄下來(lái)。這部分記錄對(duì)確定臨床診斷，制定治療方案起著重要的作用。但是，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師只注重形式上有沒(méi)有這些內(nèi)容，而忽視現(xiàn)病史的認(rèn)真收集及書(shū)寫(xiě)，故直接影響了病情的診斷及治療。如1例老年患者因”反復(fù)咳嗽、咳痰10天加重1周”就診，現(xiàn)病史記錄內(nèi)容為咳嗽、咳痰1周，伴氣急。診斷為”慢支炎、肺氣腫”，予補(bǔ)液治療后死亡。該病歷中現(xiàn)病史沒(méi)有記錄本次疾病起始原因、演變過(guò)程；沒(méi)有記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀，如咳嗽性質(zhì)、咳痰性狀、有無(wú)發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀，導(dǎo)致診斷草率，從而影響治療。
其次，是由于遺漏既往史。既往史又稱過(guò)去史，既往史的詢問(wèn)、書(shū)寫(xiě)對(duì)于了解患者過(guò)去的身體狀況、疾病情況、以及與現(xiàn)有疾病有無(wú)關(guān)聯(lián)都是十分重要的。如果對(duì)患者過(guò)去的身體狀況了解不清，記錄不詳細(xì)，特別是對(duì)與本次疾病緊密聯(lián)系，但仍需治療的疾病未引起重視，預(yù)防措施不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病情變化。同時(shí)，對(duì)本次治療的疾病也會(huì)有一定影響，易引起患者及家屬對(duì)治療效果不理解、不滿意。如1例中年患者，因發(fā)熱、咳嗽3天就診，診斷為“支氣管炎”，予葡萄糖補(bǔ)液治療后昏迷，急查葡萄糖23mmol／L，但在患者病歷中既往史一欄內(nèi)空白。
未及時(shí)記錄藥物過(guò)敏史也是一大問(wèn)題所在，醫(yī)師對(duì)每位初診患者均應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)并記錄是否有藥物過(guò)敏史，特別是應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物，一定要在用藥前詢問(wèn)并做好記錄。但目前不少醫(yī)師認(rèn)為，門(mén)診患者一般病情較輕，應(yīng)用口服藥物安全，用不著向患者詢問(wèn)及記錄過(guò)敏史，結(jié)果導(dǎo)致過(guò)敏事件的發(fā)生。如1例老年患者，因“牙痛”就診，首診醫(yī)師給予青霉素口服治療，當(dāng)晚患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀，遂引起糾紛。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該病歷內(nèi)醫(yī)師未記錄青霉素藥物過(guò)敏等內(nèi)容。
目前，為了節(jié)省時(shí)間，很多入院的體格檢查往往不規(guī)范，而體格檢查是病歷記錄中的精髓，是臨床醫(yī)帥基本功的體現(xiàn)。首診醫(yī)師通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)這些基本的物理檢查方法，才能準(zhǔn)確、及時(shí)地得到有助于診斷、治療的第一手資料。但在發(fā)生醫(yī)療糾紛案例的病歷中，這一部分內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)存在許多不規(guī)范。例如，醫(yī)師注重本科檢查的書(shū)寫(xiě)，遺漏其他系統(tǒng)的重要體征；復(fù)診無(wú)體格檢查描寫(xiě)等等。
面對(duì)目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，重視病歷書(shū)寫(xiě)就顯得越來(lái)越重要病歷書(shū)寫(xiě)，成為了臨床工作中一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作，是每一位臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須熟練掌握的基本技能，故把好病歷書(shū)寫(xiě)是各級(jí)醫(yī)師的職責(zé)。只有重視病歷書(shū)寫(xiě)這個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，才能提高病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵，保證病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范記錄，從而在病歷書(shū)寫(xiě)上防范和杜絕各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（醫(yī)療質(zhì)控部 尹璇）
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